村委会：本人家住    组，家庭共同生活人口  人，其中有劳动能力   人；分户子女   人。2021年家庭收入   元，（因灾因病因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难），特申请为监测对象。

本人知晓申报监测对象有关政策和程序，提供的家庭情况及相关信息客观真实，并授权各级乡村振兴部门在审查审核过程中，根据需要向公安、市场监管、税务、金融等单位查询本人及家庭成员经济状况等有关信息和资料。

               申请人（签字并盖章或按手印）：           

                    202　　年　　 月  　 日